[별지 제18호서식]

의료광고 심의(재심의) 신청서						처리기간
						30일 이내
신청인	성 명 (법인명)			주민등록번호 (사업자등록번호)	-
	의료기관명			전화번호 FAX 번호	☎ FAX.
	주 소 (소재지)
	E-mail
심의	광고내용
	광고매체			광고제작사
	광고기간	20 . . ～ 20 . . ( 회)
재심의	재심 신청대상
	재심 신청사유
	심의결과를 통지받은 날	20 년 월 일
｢의료법 시행령｣ 제19조의4 및 동법 시행규칙 제33조에 따라 의료광고에 대한 심의(재심 의)를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대한한의사협회장 귀하
※ 심의 신청시 구비서류 1. 의료광고안 1부 2. 의료기관개설 허가증 또는 신고증 사본 1부 3. 의학에 관한 전문적인 내용이 포함되어 있는 경우에는 이를 소명할 수 있는 자료 4. 심의에 도움이 될 수 있는 참고자료 (필요한 경우에 한합니다)			※ 재심의 신청시 구비서류 1. 원심 결과 통보서 2. 재심의 신청이유 및 취지 3. 심의에 도움이 될 수 있는 참고자료 (필요한 경우에 한합니다)