[별지 제12호 서식]

의료기관 개설				□ 신고서
				□ 신고사항 변경신고서
□뒷면의 신고안내를 참조하시기 바라며, □는 □표를 합니다.
① 의료기관	명 칭				종별
	소 재 지
	진 료 과 목	한방내과, 한방부인과, 한방소아과, 한방안□이비인후□피부과, 한방신경정신과,한방재활의학과, 사상체질과, 침구과
	입 원 실	병상	의료인		명	개설예정일	년 월 일
② 개 설 자	성명(대표자)				주민등록번호
	주 소	전화) 팩스)
	면 허 종 별				면 허 번 호	제 호
③ 관리의사	성 명				주민등록번호
	주 소	전화) 팩스)
	면 허 종 별	한 의 사			면 허 번 호	제 호
④ 변경사항	변 경 전
	변 경 후
의료법 제 30조의 규정에 따라 위와같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인)

부산광역시한의사회장 귀하	경유	분회장	회장
		부산광역시한의사회

앞면

② 개 설 자 2	성 명		주민등록번호
	주 소	전화) 팩스)
	면 허 종 별	한 의 사 면허번호			제 호

③ 관리의사2	성 명		주민등록번호
	주 소	전화) 팩스)
	면 허 종 별	한 의 사 면허번호			제 호

③ 관리의사3	성 명		주민등록번호
	주 소	전화) 팩스)
	면 허 종 별	한 의 사 면허번호			제 호

③ 관리의사4	성 명		주민등록번호
	주 소	전화) 팩스)
	면 허 종 별	한 의 사 면허번호			제 호

개 설 자 3	성 명		주민등록번호
	주 소	전화) 팩스)
	면 허 종 별	한 의 사 면허번호			제 호

□ 유의사항

□ 의원, 치과의원, 한의원 또는 조산원의 개설자가 그 개설장소를 이전하거나 신고사항을 변경한 때에는 변경사항을 신고하여야 하며, 휴업, 폐업한 때에도 신고를 하여야 합니다. (법 제33조, 시행규칙 제22조 제2항)

□ 의료기관을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 한의원을 개설한 경우는 300만원이하의 벌금에 처하게 됩니다. (법 제69조)

뒷면

□ 휴업, 폐업신고를 아니한 경우는 100만원이하의 과태료를 물게 됩니다. (법 제71조)