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| 급여제한여부조회제도 안내 |
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| 글쓴이 : 관리자 |
2006-06-16 |
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1. 관련근거
가) 국민건강보험법 제48조(급여의 제한), 제53조(구상권)제2항
나) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조(급여의 제한여부 조회 등)
2. 위 관련근거에 의거 『급여제한여부조회제도』는 요양기관에서 건강보험급여제한 규정에 해당될 것으로 판단되는 수진자가 있을 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체없이 「급여제한여부조회서」에 의하여 국민건강보험공단에 급여제한 여부를 조회하여야 하고, 공단에서 수진자의 상병발생경위를 조시하여 급여제한사유에 해당하는지를 확인한후 건강보험 적용여부를 결정하여 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라야 하는 법적제도입니다.
3. 그러나 일부 요양기관에서 환자 내원시 사안에 따라 실제 건강보험을 적용 받을 수 있는 교통사고, 폭행사고, 음독, 자해사고 등에 대하여 공단에 급여제한여부를 조회하지 않고 임의로 급여를 제한함으로써 정당한 수급권을 제한 당한 수진자의 민원이 끊이지 않고 있습니다. 특히 요즈음 사회문제가 되고 있는 학교폭력으로 피해를 입은 학생인 경우에도 급여제한 여부 조회 절차 없이 임의로 급여제한 여부 조회 절차 없이 임의로 급여를 제한하는 사례에 대한 민원이 꾸준이 제기되고 있는 실정입니다.
4. 이에 따라 수진질서를 확립하고 수진자의 정당한 수급권 보호를 위하여 『급여제한여부조회제도』를 준수하여 조기에 정착될수 있도록 하여주시기 바랍니다.
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